Verzoek gegevensverstrekking uit persoonsdossier en/of staat van dienst
Naam .........................................................................................................................................
Militair registratienummer c.q. geboortedatum ..........................................................................
De gegevens zijn benodigd voor □ pensioenberekening □ ambtsjubileum □ nieuwe werkgever □ AOW / Sociale Verzekeringsbank □ anders nl ...................................................................................................................
Kopie legitimatiebewijs bijvoegen.
Indien de gevraagde gegevens betrekking hebben op een ander dan uzelf, dan dient onderstaande machtiging ingevuld te worden en -van zowel betrokkene als gemachtigde aanvrager- een kopie van het legitimatiebewijs te worden bijgevoegd. Machtiging Ondergetekende ........................................................................................................................ verklaart hierbij geen bezwaar te hebben tegen het verstrekken van gegevens uit zijn/haar persoonsdossier zoals boven genoemd.
Datum .............................................................. Handtekening .................................................
Indien de gevraagde gegevens betrekking hebben op een persoon die is overleden dan dient u een bewijs van overlijden te overleggen en de relatie tot de betreffende persoon aan te geven. Ook dient u een kopie van uw legitimatiebewijs bij te voegen. Relatie tot persoon ...................................................................................................................
Naam aanvrager ........................................................................................................................ Straat/huisnummer .................................................................................................................... Postcode en woonplaats ........................................................................................................... Telefoonnummer ............................................. E-mail ............................................................. Datum .............................................................. Handtekening .................................................
Uw schriftelijk verzoek met bijlage(n) dient u te richten aan:
Ministerie van Defensie DCDI / Semi-Statische Archiefdiensten Postbus 7000 6460 NC Kerkrade
Naam .........................................................................................................................................
Militair registratienummer c.q. geboortedatum ..........................................................................
De gegevens zijn benodigd voor □ pensioenberekening □ ambtsjubileum □ nieuwe werkgever □ AOW / Sociale Verzekeringsbank □ anders nl ...................................................................................................................
Kopie legitimatiebewijs bijvoegen.
Indien de gevraagde gegevens betrekking hebben op een ander dan uzelf, dan dient onderstaande machtiging ingevuld te worden en -van zowel betrokkene als gemachtigde aanvrager- een kopie van het legitimatiebewijs te worden bijgevoegd. Machtiging Ondergetekende ........................................................................................................................ verklaart hierbij geen bezwaar te hebben tegen het verstrekken van gegevens uit zijn/haar persoonsdossier zoals boven genoemd.
Datum .............................................................. Handtekening .................................................
Indien de gevraagde gegevens betrekking hebben op een persoon die is overleden dan dient u een bewijs van overlijden te overleggen en de relatie tot de betreffende persoon aan te geven. Ook dient u een kopie van uw legitimatiebewijs bij te voegen. Relatie tot persoon ...................................................................................................................
Naam aanvrager ........................................................................................................................ Straat/huisnummer .................................................................................................................... Postcode en woonplaats ........................................................................................................... Telefoonnummer ............................................. E-mail ............................................................. Datum .............................................................. Handtekening .................................................
Uw schriftelijk verzoek met bijlage(n) dient u te richten aan:
Ministerie van Defensie DCDI / Semi-Statische Archiefdiensten Postbus 7000 6460 NC Kerkrade